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Leistungen

Leistung: Private ärztliche Behandlung; Beantragung einer Kostenerstattung



Kosten für eine private Behandlung können Sie sich unter bestimmten Voraussetzungen von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse erstatten lassen.


Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, erhalten Sie nötige Behandlungen und Therapien, ohne in Vorleistung treten zu müssen, indem Sie zum Beispiel in der Arztpraxis oder im Krankenhaus Ihre elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorlegen. Dabei handelt es sich um das Sachleistungsprinzip. Alternativ können Sie sich privat behandeln lassen und zahlen die Rechnung für die Behandlung zunächst selbst. Dies nennt sich Kostenerstattungsprinzip. 
Unter bestimmten Voraussetzungen können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Kostenerstattung beantragen, wenn Sie diese vor Behandlungsbeginn über Ihre Entscheidung für künftige Privatbehandlung informiert haben.

Eine Kostenerstattung können Sie für folgende Leistungsbereiche wählen:

  • ambulante ärztliche Versorgung,
  • ambulante zahnärztliche Versorgung,
  • stationäre Versorgung, also zum Beispiel in einem Krankenhaus,
  • ärztlich veranlasste Leistungen wie zum Beispiel häusliche Krankenpflege, Physiotherapie, Krankentransporte oder Hilfsmittel wie Rollstühle.

Wenn Sie sich für eine Kostenerstattung entscheiden, sind Sie für den jeweiligen Leistungsbereich mindestens ein Kalendervierteljahr daran gebunden.
 


Voraussetzungen

  • Sie haben Ihre Krankenkasse vorab über Ihre Entscheidung der Kostenerstattung informiert.
  • Sie nehmen Leistungen in Anspruch, die medizinisch notwendig sind und im sogenannten Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sind.
  • Der Leistungserbringer, also zum Beispiel Ihre behandelnde Ärztin oder Ihr behandelnder Arzt, hat eine Kassenzulassung. Das heißt, dass sie oder er dem Grunde nach auch über die elektronische Gesundheitskarte abrechnen könnte. Andernfalls benötigen Sie die Zustimmung Ihrer Krankenkasse.
     


Fristen

Ihre Entscheidung zur Kostenerstattung müssen Sie Ihrer Krankenkasse mitteilen, bevor Sie die Behandlung beginnen beziehungsweise die medizinische Leistung in Anspruch nehmen. 


Erforderliche Unterlagen

  • Erforderliche Unterlage/n
    • Rechnung für die Behandlung oder medizinische Leistung 
    • Zahlungsbeleg
    • Gegebenenfalls benötigt Ihre Krankenkasse weitere Nachweise, zum Beispiel die ärztliche Verordnung, wenn diese für die jeweilige Leistung erforderlich ist. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
       
  • Erforderliche Unterlage/n
    • Rechnung für die Behandlung oder medizinische Leistung 
    • Zahlungsbeleg
    • Gegebenenfalls benötigt Ihre Krankenkasse weitere Nachweise, zum Beispiel die ärztliche Verordnung, wenn diese für die jeweilige Leistung erforderlich ist. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
       
  • Erforderliche Unterlage/n
    • Rechnung für die Behandlung oder medizinische Leistung 
    • Zahlungsbeleg
    • Gegebenenfalls benötigt Ihre Krankenkasse weitere Nachweise, zum Beispiel die ärztliche Verordnung, wenn diese für die jeweilige Leistung erforderlich ist. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
       
  • Erforderliche Unterlage/n
    • Rechnung für die Behandlung oder medizinische Leistung 
    • Zahlungsbeleg
    • Gegebenenfalls benötigt Ihre Krankenkasse weitere Nachweise, zum Beispiel die ärztliche Verordnung, wenn diese für die jeweilige Leistung erforderlich ist. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
       


Kosten

Ihre Krankenkasse kann die Kosten nur maximal in der Höhe erstatten, die nach dem Sachleistungsprinzip entstanden wären, also wie bei der Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte. Es können also Mehrkosten für Sie entstehen. 
In der Regel stellt Ihre Krankenkasse Ihnen einen Teil des Bearbeitungsaufwands in Rechnung. Gesetzlich zulässig sind maximal 5 Prozent des Erstattungsbetrags.
 


Formulare

Zum Antrag auf Kostenerstattung über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands
Zum Antrag auf Kostenerstattung über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands
Zum Antrag auf Kostenerstattung über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands


Rechtsgrundlagen

§ 13 Absatz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
§ 8 Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989)


Rechtsbehelf

  • Widerspruch
  • Klage vor dem Sozialgericht


Weiterführende Links

Informationen zur Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Internetseite des Bundesgesundheitsministeriums
Informationen zur Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Internetseite des Bundesgesundheitsministeriums
Informationen zur Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Internetseite des Bundesgesundheitsministeriums


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Stand

23.04.22


Redaktionell verantwortlich

Bundesministerium für Gesundheit (siehe BayernPortal)