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Leistungen

Leistung: Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beantragung der Befreiung



Wenn Sie im laufenden Kalenderjahr mehr als 2 Prozent Ihrer Bruttofamilieneinnahmen als gesetzliche Zuzahlungen geleistet haben (1 Prozent bei chronisch Kranken), können Sie sich für den Rest des Jahres davon befreien lassen.


Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, müssen Sie bei bestimmten Leistungen – zum Beispiel einem Krankenhausaufenthalt, Arzneimitteln oder Heilmitteln wie Krankengymnastik - einen Teil der Kosten selbst zahlen, die sogenannten gesetzlichen Zuzahlungen. Sie müssen diese Zuzahlungen jedoch nur bis zur sogenannten Belastungsgrenze leisten, danach können Sie sich davon befreien lassen. Dafür stellen Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse.

Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 Prozent. Ihre schwerwiegende chronische Erkrankung weisen Sie durch eine ärztliche Bescheinigung (Muster 55) nach. Gegebenenfalls sind weitere Nachweise erforderlich. Hierüber informiert Sie Ihre Krankenkasse. 

Wenn Sie verheiratet sind, in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben oder minderjährige sowie familienversicherte Kinder haben und mit ihnen im gemeinsamen Haushalt leben, werden von allen Angehörigen die Zuzahlungen sowie die Einkommen zusammengerechnet. Vom Familieneinkommen werden Freibeträge für die Angehörigen Ihres Haushalts abgezogen, sodass sich Ihr zu berücksichtigendes Familieneinkommen verringert.

Zuzahlungen müssen Sie bei bestimmten medizinischen Leistungen leisten, die Ihre gesetzliche Krankenkasse übernimmt. Das sind unter anderem: 

  • Arzneimittel
  • Häusliche Krankenpflege
  • Heilmittel wie Massagen oder Krankengymnastik
  • Hilfsmittel wie zum Beispiel Rollstühle
  • stationäre Krankenhausbehandlungen
  • stationäre Reha- oder Vorsorgemaßnahmen
  • Fahrkosten

Nicht alle Kosten für ärztliche oder medizinische Leistungen gelten als Zuzahlungen. Keine Zuzahlungen sind zum Beispiel Ihr Eigenanteil oder Mehrkosten bei Zahnersatz, medizinische Leistungen ohne ärztliche Verordnung oder individuelle Gesundheitsleistungen. 
 


Voraussetzungen

  • Sie haben bereits mindestens 2 Prozent Ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen bezahlt. 
  • Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, gilt eine Grenze von 1 Prozent. 
  • Als schwerwiegend chronisch krank gelten Sie, wenn Sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal wegen der Krankheit von einem Arzt oder einer Ärztin behandelt wurden und mindestens eines der folgenden Merkmale auf Sie zutrifft:
    • Sie sind pflegebedürftig und haben einen Pflegegrad von mindestens 3;
    • Sie haben aufgrund der Krankheit einen Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder Ihre Erwerbsfähigkeit ist um mindestens 60 Prozent gemindert;
    • Sie benötigen dauerhaft eine bestimmte medizinische Behandlung, weil sich sonst Ihr Gesundheitszustand lebensbedrohlich verschlechtern oder eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund Ihrer Erkrankung eintreten würde.

Ausnahmen von der Zuzahlung gibt es unter anderem in diesen Fällen: 

  • Kinder unter 18 Jahren müssen keine Zuzahlungen leisten (Ausnahme: Fahrkosten). 
  • Wenn Sie schwanger sind, müssen Sie keine Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln leisten, wenn Sie diese aufgrund Ihrer Schwangerschaft benötigen; Ihr Krankenhausaufenthalt während der Entbindung oder aufgrund von gewöhnlichen Schwangerschaftskomplikationen ist ebenfalls zuzahlungsfrei.
     


Fristen

Den Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen können Sie bis zu 4 Jahre rückwirkend stellen.


Erforderliche Unterlagen

  • Erforderliche Unterlage/n
    • Einkommensnachweise
    • Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel Rechnungen, Quittungen oder Kontoauszug-Kopie
    • Chronisch Kranke: Nachweis über eine schwerwiegende chronische Erkrankung von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt 

    In Einzelfällen können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
     

  • Erforderliche Unterlage/n
    • Einkommensnachweise
    • Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel Rechnungen, Quittungen oder Kontoauszug-Kopie
    • Chronisch Kranke: Nachweis über eine schwerwiegende chronische Erkrankung von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt 

    In Einzelfällen können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
     

  • Erforderliche Unterlage/n
    • Einkommensnachweise
    • Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel Rechnungen, Quittungen oder Kontoauszug-Kopie
    • Chronisch Kranke: Nachweis über eine schwerwiegende chronische Erkrankung von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt 

    In Einzelfällen können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
     

  • Erforderliche Unterlage/n
    • Einkommensnachweise
    • Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel Rechnungen, Quittungen oder Kontoauszug-Kopie
    • Chronisch Kranke: Nachweis über eine schwerwiegende chronische Erkrankung von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt 

    In Einzelfällen können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
     


Kosten

Für den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung müssen Sie nichts bezahlen.


Formulare

Zum Antrag auf Zuzahlungsbefreiung über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands
Zum Antrag auf Zuzahlungsbefreiung über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands
Zum Antrag auf Zuzahlungsbefreiung über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands


Rechtsgrundlagen

§ 61 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
§ 62 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)


Rechtsbehelf

  • Widerspruch
  • Klage vor dem Sozialgericht


Weiterführende Links

Online-Ratgeber Krankenversicherung des Bundesgesundheitsministeriums
Online-Ratgeber Krankenversicherung des Bundesgesundheitsministeriums
Online-Ratgeber Krankenversicherung des Bundesgesundheitsministeriums


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Stand

20.10.22


Redaktionell verantwortlich

Bundesministerium für Gesundheit (siehe BayernPortal)